住院醫保索償投訴增 去年204宗

社會

發布時間: 2018/03/22 00:30

最後更新: 2018/03/22 00:34

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保險索償投訴委員會主席徐福燊(左二)表示,保險業界的「醫療需要」僅限於保單內解釋,或與病人預期有出入,建議投保人應細閱保單條款。(陳永康攝)

可獲扣稅的自願醫保即將推出,投保人勢增。保險索償投訴委員會處理涉及住院/醫療保險的投訴數字,連續3年上升,去年突破200宗,當中3成爭拗牽涉投保人被指沒有披露事實。

有投保人因確診多發性硬化症索賠,惟保險公司以事主未有申報12年前右眼問題為由拒賠,經委員會調查後投訴得直,須賠償65萬元,是去年金額最高的得直個案。

保險索償投訴委員會去年接獲662宗個案,較前年的659宗增0.5%,當中已審結個案有411宗,近半涉及住院/醫療保險投訴,佔204宗,較去年的188宗增8.5%,其次為旅遊保險有82宗。去年有12宗投訴個案獲裁定得直。

204宗涉及住院/醫療保險的投訴中,有60宗涉及沒有披露事實,佔近3成,較前年及2015年分別接獲56宗及40宗增加。

有投訴人投購危疾保險時已申報14年前曾患子宮囊腫,隨後例行檢查無異常,獲以標準條款繕發危疾保單;2年後投保人因雙手雙腿麻木乏力,及持續2個月視力模糊症狀到私院求診,確診多發性硬化症,並向保險公司索賠。

不過,保險公司以事主12年前,曾於7日內兩度因右眼急性視力缺損求診,投保時未有申報為由拒賠。經委員會調查發現,投訴人當年右眼眼患因感情問題經常哭泣所致,治療後無再出現症狀,認為僅屬單一事件,裁定投訴得直,獲賠65萬元。

另外,一名投購危疾保險的投訴人,接受腹腔鏡結腸切除手術時,被診斷為第一期結腸癌,並就「癌症」索償;惟遭保險公司以癌細胞未穿透黏膜肌層到下層,屬原位癌而非保單內「癌症」定義為由拒賠。

委員會據投訴人組織病理報告,確定癌細胞已滲入黏膜肌層,加上保單內「癌症」定義並無明確指出腫瘤細胞須浸潤到結腸組織哪一層,故認為投訴人情況已符保單定義,裁定投訴得直獲賠16.6萬元。

事實上,住院/醫療保險投訴不少涉及保單條款的詮釋,去年有59宗,惟已較前年的65宗稍減。

近年涉及癌症的保險索償惹起不少爭拗,有投訴人因癌指數上升入私院進行正電子掃描,並向保險公司索賠,惟遭保險公司以正電子掃描可於門診診所進行,入院屬非醫療需要為由拒賠。委員會調查後同意保險公司理據,加上無證據指投訴人有緊急需要入院,故裁定投訴不成立。

委員會主席徐福燊表示,大部分保險公司會要求申報過去5年病歷,如投保人無披露重要事實,或影響保險公司是否承保及保單成效︰「如(投保人)不知道或不為意,對我們(委員會)而言或屬(投保人)辯護理由。」

他又指,保險業界的「醫療需要」僅限於保單內解釋,或與病人預期有出入,建議投保人應細閱保單條款,入院前可向保險公司查詢保障範圍會較為準確。

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